Author: USC2

WÓJT GMINY SANTOK

Santok ul. Gorzowska 59, 66-431 Santok       Tel. 95 728 75 24,  fax 95 728 75 11       Adres e-mail: usc@santok.pl     urzad@santok.pl

.........................................................……................….... 			  	Santok, dnia …....…………………...
imię i nazwisko wnioskodawcy 

..............................................................…….................. 
adres zamieszkania
...............................................................……................. 
nr telefonu 
								Wójt Gminy w Santoku
								ul. Gorzowska 59
								66-431 Santok

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA 
Z REJESTRU MIESZKAŃCÓW

Proszę o wydanie zaświadczenia: (właściwe zaznaczyć: X)
□  o zameldowaniu na pobyt stały pod adresem: .........………………..........….………………………………….….…….....
□  o wymeldowaniu z pobytu stałego z adresu: .............………………….......…...........…………………………....………...
□  o zameldowaniu na pobyt czasowy pod adresem: .......………………....….............………………………….…….…....
□  o wymeldowaniu z pobytu czasowego z adresu: .........................…………………..…………………………..………….
□  o wszystkich adresach i okresach zameldowań na terenie gminy Santok
□  o braku osób zameldowanych pod adresem: ..............................………………………………………..………………....
□  inne ………………………………………………………………………………………………....……………………………………….
(treść żądanego zaświadczenia) 
Zaświadczenie dotyczy: (właściwe zaznaczyć: X)
□  wnioskodawcy - (imię i nazwisko): ………………………………………..……………….…………………....…………...……
□  osoby małoletniej - (imię i nazwisko): ………………………………..………………………………………………...…..…….
□  udzielającego pełnomocnictwa - (imię i nazwisko): ………………………………..………………………………...……...

Cel uzyskania zaświadczenia: (właściwe zaznaczyć: X)
□  alimenty,opieka,kuratela,przysposobienie,
□  ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, renta strukturalna, uprawnienia dla osób niepełnosprawnych,
□  świadczenie socjalne, świadczenie rodzinne, pomoc społeczna, zatrudnienie socjalne,  
□  zatrudnienie, wynagrodzenie za pracę,
□  nauka, szkolnictwo, oświata pozaszkolna, ochrona zdrowia,
□  sprawy sądowe
□  inny ………………………………………………………………………………………………….……………..……………..…………
(wpisać jaki)

..………………...….....……….……............................
									(czytelny podpis wnioskodawcy)

Potwierdzam odbiór zaświadczenia dnia .......................………………..… czytelny podpis ....................…………...…...
______________________________________________________________________________________________________
Opłata skarbowa za zaświadczenie, które podlega opłacie skarbowej wynosi 17 zł – ustawa o opłacie skarbowej (tj. Dz.U. z 2019 r., poz.1000 ze zm.)