Author: USC2

……………………., dnia ……………………….

									

UPOWAŻNIENIE

Ja, ………………………………………………………..., nr PESEL ……………………………………
zamieszkała/y w …………………………, przy ul. ……………………..………………………………..,
legitymująca/y się dowodem osobistym (lub innym dokumentem tożsamości) nr………………………..,
upoważniam Panią/Pana …………………………………………………………………………………..,
legitymującą/ego się dowodem osobistym (lub innym dokumentem tożsamości) nr ……………………..
zamieszkałą/ego w …..…………………………..………., przy ul. ……………………………………., do odbioru w moim imieniu zaświadczenia o prawie do głosowania uprawniającego do wzięcia udziału w głosowaniu w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień 28 czerwca 2020 r.

								……………………………………………….
									(podpis osoby upoważniającej)