Author: USC2

URZĄD GMINY SANTOK

Santok ul. Gorzowska 59, 66-431 Santok       Tel. 95 728 75 24,  fax 95 728 75 11       Adres e-mail: usc@santok.pl     urzad@santok.pl

W N I O S E K
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
przedsiębiorcy, którego działalność polega na dostarczaniu żywności na imprezy zamknięte organizowane w czasie i miejscu wyznaczonym przez klienta, w oparciu o zawartą z nim umowę

I. Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię/imiona i nazwisko osoby fizycznej lub nazwa osoby prawnej) 
 ..............................................…......................................................................................………................

Adres i siedziba przedsiębiorcy: (adres osoby fizycznej lub siedziba osoby prawnej) 

…............................................................................................................................................…….......…..                                               

Numer w rejestrze przedsiębiorców w KRS, o ile przedsiębiorca taki numer posiada: ….........……........

NIP: ............................…………..    NIP S.C.: ................…...........…    Nr tel. …………………..………....  
Pełnomocnik: (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel., dokument pełnomocnictwa jako załącznik) 
..............................................................................................................................………..........................
II. Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe x)

                   „A” – do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo
                   „B” – od 4,5 % do 18 % zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)
                   „C” – powyżej 18 % zawartości alkoholu

III. Wnioskowany okres ważności zezwolenia (maksymalnie 2 lata): ….………………………………
IV. Przedmiot działalności gospodarczej: ………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………………………………………….

V. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):

...........................................................................................................................……..............................

Uwagi: (adres do korespondencji/inne)
.................................................................................................................................…….........................
...................................................................................................................................…….......................  
………………………….      …..……………......................................................................….....................
     Miejscowość i data             Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)*

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
^* W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników.
Pouczenie o dokumentach wymaganych do złożenia wniosku – na odwrocie.

P O U C Z E N I E

1. W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł. Opłatę skarbową należy wnieść na rachunek bankowy Urzędu Gminy Santok: Gospodarczy Bank Spółdzielczy Międzyrzecz nr 54 8367 0000 0400 0316 1410 0002 .
Podstawa prawna: art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2019 r. poz. 1000)

Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)  (Dz. U. UE. L. 119.1  z 04.05.2016) informuję, że:

TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA | Administratorem danych osobowych jest Wójt Gminy Santok z siedzibą w Santoku  (66-431) przy ulicy Gorzowskiej 59.
DANE KONTAKTOWE ADMINISTRATORA | Z administratorem można skontaktować się mailowo: urzad@santok.pl  lub pisemnie na adres siedziby administratora.

DANE KONTAKTOWE INSPEKTORA OCHRONY DANYCH

Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może się Pani/ Pan skontaktować poprzez email: iod@santok.pl.  
Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych

CELE PRZETWARZANIA I PODSTAWA PRAWNA

Pani/Pana dane będą przetwarzane w zakresie, w jakim:
1. jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z wszczęciem i prowadzeniem postępowania administracyjnego w przedmiocie wydania zezwolenia na sprzedaż alkoholu.
2. na przetwarzanie danych osobowych udzielona została przez Pana/Panią  wcześniej zgoda - w zakresie i celu, określonym w treści zgody.

ODBIORCY DANYCH LUB KATEGORIE ODBIORCÓW DANYCH | W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych oraz danych w celach wskazanych powyżej, dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych, którymi mogą być podmioty upoważnione do odbioru Pani/Pana danych osobowych na podstawie odpowiednich przepisów prawa.
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH | Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji wskazanych powyżej celów przetwarzania, a po tym czasie przez okres niezbędny do wypełnienia przez administratora obowiązków wynikających z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz.U. z 2019 r., poz. 553 z późn.zm.) oraz przepisach wykonawczych.

PRAWA PODMIOTÓW DANYCH

Przysługuje Pani/Panu prawo żądania dostępu do treści  swoich danych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, przy czym wystąpienie 
z żądaniem ograniczenia przetwarzania danych osobowych w oparciu o treść art. 18 ust. 1 Rozporządzenia nie wpływa na tok i wynik postępowania administracyjnego.

PRAWO WNIESIENIA SKARGI DO ORGANU NADZORCZEGO

Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych:
Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) 
Adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa
Telefon: 22 860 70 86